Enfermedades del Aparato Respiratorio

EPOC

La EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) es una enfermedad común, prevenible y tratable, que se caracteriza por síntomas respiratorios persistentes y limitación del flujo aéreo que se debe a anomalías de las vías respiratorias y / o alveolares usualmente causadas por una exposición significativa a partículas o gases nocivos.(GOLD,2017)

Es una enfermedad que no siempre se llega a diagnosticar, y puede ser mortal. A menudo, también se utilizan los términos «bronquitis crónica» y «enfisema» para referirse a ella. (OMS, 2016)

Epidemiología

Antes, la EPOC era más frecuente en los hombres. Sin embargo, debido a que el índice de tabaquismo en los países de ingresos altos es similar entre hombres y mujeres y a que, en los países de ingresos bajos, las mujeres suelen estar más expuestas al aire contaminado de interiores (procedente de los combustibles sólidos utilizados para la cocina y la calefacción), la enfermedad afecta hoy casi por igual a ambos sexos. (OMS, 2016)

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es actualmente la cuarta causa de muerte en el mundo, pero se proyecta que será la tercera causa de muerte en 2020. Más de 3 millones de personas murieron de EPOC en 2012 representando el 6% de todas las muertes a nivel mundial. (GOLD, 2017)

En México, tan solo en el INER, la EPOC se ubicó en el cuarto lugar en la tabla de morbi-mortalidad anual. Actualmente la EPOC en México se ubica entre el 6o y el 4º lugar de mortalidad. Estudios recientes muestran que la prevalencia es igual entre hombres y mujeres. (INER, 2016)

Etiología

El principal factor de riesgo de la EPOC es el humo del tabaco. Sin embargo no todos los fumadores desarrollan la enfermedad, posiblemente en relación a factores genéticos individuales.(López, 2014)

El factor de riesgo genético mejor documentado es la deficiencia de α-1 anti-tripsina, que ocurre en el 1-2% de los pacientes con EPOC; y, estudios epidemiológicos han mostrado que hasta un 25% de los pacientes con EPOC nunca han sido fumadores , lo que sugiere la participación de otros factores ambientales para el desarrollo de la enfermedad que pueden incluir, entre otros, la exposición ocupacional a polvos inorgánicos, orgánicos y agentes químicos, el tabaquismo pasivo, la exposición a biomasa que se utiliza para cocinar en espacios poco ventilados en países poco desarrollados y factores que alteren el crecimiento pulmonar durante la gestación y la infancia, como son el tabaquismo materno, el bajo peso al nacer, las infecciones respiratorias o el asma bronquial.(López, 2014)

Fisiopatología

En la EPOC se producen una serie de cambios lentos y progresivos que afectan a las vías respiratorias. A nivel de los bronquios se aprecian una hiperplasia e hipertrofia de las glándulas productoras de moco y áreas de metaplasia escamosa junto a alteraciones de los cilios respiratorios , a nivel de los bronquíolos se produce una disminución de la luz bronquial por fibrosis, hipertrofia del músculo liso y cambios metaplásicos de las células caliciformes todo esto implica impactación de la mucosa provocando el efecto de atrapamiento aéreo. En el enfisema la lesión del parénquima pulmonar provoca un agrandamiento permanente y destructivo de los espacios aéreos.( López, 2016)

Cuadro clínico

Sus síntomas más frecuentes son la disnea (dificultad para respirar), la tos crónica y la expectoración (con mucosidad). A medida que la enfermedad empeora, los esfuerzos del día a día como subir unos cuantos escalones o llevar una maleta, o incluso las actividades cotidianas, pueden hacerse muy difíciles. (OMS,2016)

Los pacientes sufren frecuentes exacerbaciones, es decir, episodios más intensos de disnea, tos y expectoración, que pueden durar de días a semanas. Estos episodios pueden ser muy incapacitantes, requieren atención médica de urgencia (incluso hospitalización) y, en ocasiones, pueden ser mortales. (OMS,2016)

Los signos respiratorios son la deformidad torácica por el atrapamiento aéreo, la respiración con los labios fruncidos, el uso de músculos accesorios, el timpanismo en la percusión, los roncus y sibilancias e hipoventilación en la auscultación. Los signos sistémicos destacan el fallo ventricular derecho si existe cor pulmonale, la cianosis central por hipoxemia, la pérdida y debilidad muscular periférica por disfunción esquelética. La desnutrición con IMC inferior a 21, puede presentarse en 10-15% de los pacientes, siendo una característica de gran relevancia pronóstica. (Barragán, 2014)

Diagnóstico

El diagnóstico clínico de la EPOC debe sospecharse en cualquier paciente que presenta síntomas respiratorios crónicos (disnea, tos y/o expectoración) y/o historia de exposición a factores de riesgo de la enfermedad, pero su confirmación requiere ineludiblemente la práctica de una espirometría forzada (mide el volumen de una espiración efectuada con un máximo esfuerzo y la rapidez con que se espira el aire). (López, 2014)

La estrategia GOLD (Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of chronic obstructive pulmonary disease) propone una evaluación multidimensional de la gravedad de la EPOC que tiene en cuenta tres dominios diferentes: (1) el nivel de síntomas experimentados por el paciente; (2) la gravedad de la limitación al flujo aéreo (FEV1); y, (3) la frecuencia de agudizaciones de la enfermedad en el año anterior. Teniendo en cuenta estos tres aspectos, todos los pacientes con EPOC se pueden clasificar en uno de cuatro grupos o categorías (Figura 1) (López, 2014)

Tratamiento

Tratamiento no farmacológico

Debe considerarse en todos los pacientes, independientemente de la gravedad de la enfermedad e incluye: identificación y reducción de exposición a factores de riesgo. La intervención con mayor capacidad de cambiar la historia natural de la enfermedad y de reducir su mortalidad es el cese del hábito tabáquico, que puede precisar soporte psicológico y tratamiento farmacológico. (López, 2014)

Tratamiento farmacológico

El pilar fundamental del tratamiento farmacológico de la EPOC es el uso de fármacos broncodilatadores (β-agonistas, anticolinérgicos y metilxantinas). En algunos casos, se pueden combinar con fármacos anti-inflamatorios (glucocorticoides inhalados (ICS) e inhibidores de la fosfodiesterasa-4). A diferencia del asma bronquial, el uso de fármacos anti-inflamatorios de forma aislada no está indicado en la EPOC. (López, 2016)

Oxigenoterapia

La administración de oxigenoterapia domiciliaria (> 15 horas/día) aumenta la supervivencia en pacientes con EPOC e insuficiencia respiratoria (PaO2 ≤ 55 mmHg o SaO2≤ 88% (con o sin hipercapnia) en reposo; en aquellos pacientes con PaO2 entre 55-60 mmHg se puede indicar oxigenoterapia domiciliaria si existe evidencia de hipertensión pulmonar, policitemia (hematocrito > 55%) o edema periférico sugestivo de insuficiencia cardíaca congestiva. (López, 2016)

Tratamiento quirúrgico

Cirugía de reducción de volumen

La cirugía de reducción de volumen consiste en la resección de zonas enfisematosas del pulmón con objetivo de mejorar la mecánica respiratoria en aquellos pacientes con marcada hiperinflación pulmonar. En pacientes con enfisema severo de localizado principalmente en lóbulos superiores y que persisten con baja capacidad al esfuerzo después de un programa de rehabilitación respiratoria la cirugía de reducción de volumen mejora su supervivencia a medio y largo plazo. (López, 2016)

Tratamiento fisioterapéutico

En EPOC los músculos accesorios ventilatorios son reclutados para realizar actividades que los músculos principales hacían, esto como una adaptación por compensación en la mecánica respiratoria, estos músculos accesorios se ven acortados y sobre activados con respecto a otros músculos ventilatorios, en un estudio se aplicó terapia manual para observar cambios inmediatos en esta musculatura, la terapia manual de tejidos blandos se aplicó a nivel suboccipital, toda la parte anterior del tórax y esternón, la región anterior cervical y técnicas de energía muscular para los músculos escalenos, “Los resultados de esta intervención fueron bastante significativos pues su capacidad espiratoria residual pasó de 4.3 lt a 3.9 lt, la capacidad respiratoria aumento de 2 a 2.1 litros y la saturación de oxigeno mejoró de 93% a 96%” (Cruz, 2017) teniendo como conclusión que la terapia manual en una sola aplicación tiene beneficios en la función pulmonar en pacientes con EPOC.