Escoliosis y Espondilitis Anquilosante

Espondilitis anquilosante

La espondilitis anquilosante (EA) es una enfermedad autoinmune, progresiva, sistémica e inflamatoria que afecta principalmente al esqueleto axial, con gran predominio en las articulaciones sacro iliacas afecta de forma primaria a la columna vertebral, hombros, caderas y rodillas.

El término espondilitis anquilosante deriva de dos vocablos griegos. “spondylos” que significa vértebra y “ankylos”, que hace referencia a la soldadura y fusión que ocasionalmente se produce entre las vértebras como consecuencia final de la inflamación. El añadido “ITIS” indica que el proceso tiene como base una inflamación de las articulaciones que hay entre las vértebras. Como resultado final se produce una pérdida de flexibilidad de la columna pudiendo quedar rígida y fusionada. Las articulaciones sacroilíacas son unas estructuras muy importantes en la espondilitis anquilosante, puesto que suelen ser las primeras que se inflaman. Desde éstas, la inflamación puede extenderse a otras articulaciones existentes entre las vértebras, con tendencia en todas las localizaciones a la fusión entre los huesos por medio de puentes óseos dando lugar a lo que se denomina “columna en caña de bambú”, signo característico de la enfermedad en un estadio avanzado y conduce a la pérdida definitiva de la movilidad del tronco.

Epidemiología

La prevalencia de la espondilitis anquilosante en México es de 0.9% en la población general. Afecta más a hombres en una relación de 5:1, entre los 15 y los 40 años. Aunque el curso de la enfermedad es variable, aproximadamente el 30% de los pacientes sufren deterioro funcional severo, el cual conduce a la discapacidad para laborar y realizar sus actividades cotidianas, así como a una disminución en su calidad de vida y un aumento de la mortalidad.

Etiología

La etiología de la espondilitis anquilosante es multifactorial. Entre los agentes que llevan a su desarrollo se han implicado componentes genéticos: entre 80 y 90% de los pacientes son positivos para el complejo mayor de histocompatibilidad HLA-B27 (del inglés human leucocyte antigen, antígeno leucocitario humano), en comparación con la baja prevalencia de HLA-B27 en la población general –del 7 al 8%. En México se ha reportado que el 86% de los pacientes con EA son HLA-B27 positivos. Dentro de los factores ambientales se han relacionado algunos posibles agentes infecciosos como Yersinia, Shigella, Salmonella, Campylobacter y Chlamydia, con la hipótesis de «péptidos artritogénicos», que son antígenos derivados de estas bacterias que podrían participar como desencadenantes de la enfermedad.

Aunque no se ha identificado el «péptido artritogénico» específico, éste puede compartir cierta homología con el HLA-B27, que lo haría desencadenar una respuesta inmune en contra de las células propias. El HLA-B27 forma parte del complejo mayor de histocompatibilidad clase I que es encargado de la presentación de péptidos a los linfocitos T para inducir una respuesta inmune. El papel patogénico del HLA-B27 contribuye, por sí solo, con aproximadamente un 40% del riesgo genético total para desarrollar la enfermedad.6-8. La presencia del péptido artritogénico se refiere a la aparición de péptidos de antígenos externos, como bacterias intracelulares y virus; éstos son presentados por el HLA-B27 y modulan la respuesta de los linfocitos T CD8.

Manifestaciones clínicas

El curso de la enfermedad es variable: puede manifestar periodos de exacerbaciones y remisiones espontáneas, principalmente al inicio de la afección. En muchos casos puede existir un retardo en el diagnóstico hasta de 5 a 10 años; éste es mayor en mujeres.

La sintomatología característica es:

• lumbalgia inflamatoria con rigidez matinal de más de 30 minutos (mejora con la actividad física y no con el reposo)

• dolor en los glúteos al nivel de las articulaciones sacroiliacas.

• La disminución de la movilidad espinal con restricciones de la flexión y extensión de la columna lumbar

• la limitación de la expansión torácica

• anquilosis a lo largo de toda la columna vertebral

También hay alteraciones específicas en el esqueleto axial tales como:

• rectificación de la lordosis lumbar

• exageración de la cifosis torácica

• hiperextensión de la columna cervical.

Al presentar estas manifestaciones los pacientes tienen dificultad para realizar sus actividades físicas y de la vida cotidiana. parte de los criterios de diagnósticos tienden a ser tardíos: se perciben luego de tres a cinco años de evolución de la enfermedad o incluso después. Se ha visto que la resonancia magnética (RM) puede identificar los cambios incipientes de la sacroileítis 7 años antes que los cambios radiográficos. Otra característica es la artritis asimétrica de predominio en miembros inferiores. Con base en estas manifestaciones se realizaron los criterios diagnósticos para la espondilitis anquilosante. La espondilitis puede presentar manifestaciones extraarticulares que pueden afectar casi a cualquier órgano, siendo la uveítis anterior la manifestación más común.

Manifestaciones extraarticulares:

Corazón: Aortitis, pericarditis, patología valvular, insuficiencia aórtica, trastornos de conducción, miocardiopatía

Genitourinarios: Amiloidosis renal, prostatitis, nefropatía por AINE

Intestinales: Inflamación intestinal

Neurológicos: Síndrome de cauda equina, radiculopatías aisladas, subluxación atlantoaxoidal

Pulmón: Enfermedad pulmonar intersticial difusa, fibrosis intersticial pulmonar, fibrosis apical, lesiones pleuropulmonares

Óseo: Baja densidad mineral ósea

Ojos: Uveítis anterior aguda

Tejidos blandos: Entesitis

Diagnóstico:

1. Criterios clínicos

• Dolor en la parte baja y rigidez durante más de tres meses que mejora con el ejercicio y no se alivia con el reposo

• Limitación de movimientos de la columna lumbar en ambos planos, sagital y frontal

• Limitación de la expansión torácica respecto de los valores normales corregidos para edad y sexo

2. Criterios radiológicos corregidos para edad y sexo

• Sacroileítis > de grado 2 bilateral o sacroileítis grados 3 y 4 unilateral

Clasificación

Definida:

• Si el criterio radiológico se asocia al menos a un

criterio clínico

Probable:

• Hay 3 criterios clínicos

• Existe el criterio radiológico sin ningún signo o

síntoma que satisfaga los criterios clínicos (deben

considerarse otras causas de sacroileítis)

Tratamiento para la espondilitis anquilosante

Los objetivos del tratamiento contra la Espondilitis Anquilosante son: Aliviar el dolor, la infl amación y la rigidez, mantener el movimiento y la fl exibilidad de la columna vertebral, así como limitar la deformidad de las articulaciones.

Entre los tratamientos actualmente disponible, se encuentran:

• AINE (antiinfl amatorios no esteroideos)

Suele ser el tratamiento de inicio en la Espondilitis Anquilosante. Los AINE disminuyen el dolor y la inflamación, aunque a veces pueden producir úlceras y hemorragias gástricas.

• Tratamientos para la piel

Los corticosteroides alivian el dolor y la inflamación y, en los casos más severos, pueden llegar a retrasar el daño en las articulaciones. Administrados de manera continua, pueden originar diversos efectos secundarios, pero son útiles para tratar puntualmente los brotes inflamatorios.

Los posibles efectos secundarios son:

Aumento del apetito

aumento de peso indigestión.

Los esteroides también pueden originar diabetes o empeorarla. Otros efectos secundarios pueden ser:

Fragilidad ósea

fragilidad cutánea

glaucoma

cataratas

hipertensión arterial.

Otros tratamientos para la Espondilitis Anquilosante consisten en medicamentos que no sólo combaten los síntomas, sino también la propia enfermedad. Estos medicamentos se denominan FAME (Fármacos Antiin-Antiin- inflamatorios Modificadores de la Enfermedad)

Los FAME convencionales ayudan a prevenir el daño en las articulaciones y pueden producir una mejoría importante en muchos pacientes. Se emplean en los casos más severos y cuando se ven afectadas otras articulaciones además de la columna. Los posibles efectos secundarios son:

• Erupciones cutáneas

• úlceras bucales

• molestias digestivas

• alteraciones hepáticas y/o renales

• alteraciones hematológicas

• trastornos de la visión

Complicaciones respiratorias en espondilitis anquilosante

Enfermedad pulmonar

La afectación pulmonar en la EA se considera una manifestación visceral de la enfermedad, junto con la iritis y la insuficiencia aórtica. Aquélla se presenta en menos del 3 % de las EA en forma de fibrosis apical, y su etiología se ha atribuido a la irradiación previa antiálgica en columna dorsal, a la disminución de la ventilación en zonas apicales por anquilosis de las articulaciones costovertebrales y a una especial predisposición a las infecciones respiratorias'. Aunque las modificaciones de la función pulmonar en la EA pueden considerarse similares a las de la cifosis, el deterioro funcional es menor. Se han descrito descensos de la capacidad pulmonar total, elevaciones discretas de la capacidad residual funcional, descensos de la compliancia torácica y pulmonar, y ligeros descensos de la p02 arterial. (Rodriguez, 1995)

La afección y posterior fusión de las articulaciones costovertebrales comporta una reducción de los movimientos de la caja torácica y alteraciones ventilatorias restrictivas.

A veces puede producirse una fibrosis pulmonar apical con formación de bullas, que se confunden con tuberculosis, o puede sobre infectarse con aspergillus. (Sala, 2005)

Trastornos de la función respiratoria. Son esencialmente problemas ventilatorios de tipo restrictivo que se dan en pacientes muy evolucionados y que se asocian a anquilosis de la caja torácica por afectación de las articulaciones costovertebrales y costotransversas. En raras ocasiones, sin embargo, estos trastornos restrictivos son causa de manifestaciones clínicas importantes, pues en la mayoría de casos la restricción torácica se halla suplida por una mayor actividad ventilatoria diafragmática que compensa y normaliza la capacidad de esfuerzo de estos pacientes25.

Fibrosis pulmonar.

Entre un 1 y un 2% de los pacientes con EA de larga evolución presentan lesiones apicales generalmente bilaterales de fibrosis pulmonar. Se trata de lesiones bullosas con formación de cavidades fácilmente detectables por radiología, que ocasionalmente pueden complicarse con la invasión por Aspergillus.

Lesiones pulmonares y pleurales.

Recientemente, el uso sistemático de pruebas de imagen de alta resolución (tomografía axial computarizada [TAC]), ha puesto de manifiesto en pacientes con EA la presencia de frecuentes (60-80% de casos) alteraciones del parénquima pulmonar y pleurales, que habían pasado desapercibidas en la radiología convencional. Se trata mayormente de engrosamientos discretos de la pared bronquial y de la pleura, de significado clínico incierto, que se asocian al tiempo de evolución de la enfermedad, y que no parecen requerir tratamiento específico. (Gratacós, 2006)

Tratamiento fisioterapéutico

Combinan cejercicios respiratorios que favorecen el enderezamiento, la flexibilización costal y mantener la expansibilidad torácica. Para esto se reeducaran los músculos abdominales, costales y para vertebrales involucrados en la respiración, para mantener una función respiratoria optima que permita prevenir las complicaciones pulmonares propias de la enfermedad. Estudios en los que se realizó espirometría forzada y mediciones de la expansibilidad torácica han encontrado cambios en los volúmenes espirométricos de los pacientes con EA tanto en los que llevaron rehabilitación respiratoria dirigida, como convencional y domiciliaria, lo que ratifica la importancia de estos ejercicios dentro de cualquier programa rehabilitador en la enfermedad.

ESCOLIOSIS

La escoliosis (en griego: skoliōsis, de skolios, "torcido") es la curvatura anormal de la columna vertebral en los tres planos del espacio (tridimensional), que se presenta en forma de "S" o de "C". Generalmente se clasifica en:

• Congénita (causada por anomalías vertebrales presentes al nacer).

• Idiopática (de causa desconocida, sub-clasificada a su vez como infantil, juvenil, adolescente o adulto según la fecha de inicio se produjo).

• Neuromuscular (habiéndose desarrollado como síntoma secundario de otra enfermedad espina bífida, parálisis cerebral, atrofia muscular espinal o un trauma físico).

Junto con la escoliosis, el niño puede desarrollar una cifosis (joroba) o una lordosis dorsal; es decir, una inversión de la curva fisiológica del cuello y la espalda baja.

La escoliosis, o curvatura anormal de la columna vertebral, afecta aproximadamente al 3% de la población. Puede que los casos leves no afecten a la vida diaria. Pero los casos graves pueden ser dolorosos y limitar la actividad normal.

Las escoliosis cérvico-dorsal son raras, mientras que la dorsal, lumbar o ambas son más frecuentes.

Más del 80% de los casos de escoliosis, no tiene ninguna causa conocida.

El 70% de los casos es una curvatura con una sola desviación, es decir, en “C”.

Al igual que el 80% de los pacientes con escoliosis son mujeres.

Hay muchas hipótesis, la ciencia actual considera que las causas pueden ser óseas, musculares o posturales, pero según algunos autores, no se puede excluir la posibilidad de que el resultado sea por una alteración hormonal, neurológica, de la mala oclusión, el bloqueo de una vértebra, o vestibular.

La presencia de una musculatura hipotónica, relajada o un aumento desproporcionado en el crecimiento óseo, refuerza la hipótesis de que el origen de esta malformación no es un componente de los ligamentos. También, la parálisis en un lado del cuerpo o un fallo importante de los músculos abdominales y los músculos de la espalda causan la inclinación y la rotación de la columna hacia un lado.

Los niños suelen tener posturas muy malas y desequilibradas, por ejemplo, las niñas escriben con inclinación del tronco, cabeza a un lado para evitar que el pelo las moleste al escribir. En algunos casos esta tipo de alteraciones o posturas forzadas pueden ser la causa única o combinada de la escoliosis postural. Por otro lado, la genética es un factor en el origen de la deformidad.

Los síntomas de la escoliosis varían en cada persona dependiendo del segmento vertebral donde se encuentra la escoliosis y el grado de la curvatura, en general los síntomas son los siguientes:

• Hombros a distintas alturas, un omóplato más prominente que el otro

• Cabeza no centrada directamente sobre la pelvis

• Apariencia de cadera elevada, prominente

• Cajas torácicas a distintas alturas

• Cintura desigual

• Cambios en el aspecto o la textura de la piel que recubre la columna

vertebral

• Apoyo de todo el cuerpo en un lado

• Prominencia costal cuando se agacha

Cuando la curvatura comienza a ser mayor a 15º se presentan otros problemas como:

• Cefaleas

• Dolor de espalda

• Contracturas y desequilibrios musculares

• Problemas para la respiración (disnea, bradipnea, períodos de apnea).

La escoliosis provoca una cierta deformación anatómica de las vértebras, las costillas, los ligamentos y los discos. Las vértebras tienden a asumir forma de cuña por encima del vértice de la curva. En el lado cóncavo, es decir, dentro de la curva, los agujeros vertebrales son más estrechos y las raíces nerviosas que pasan a través de ellos pueden ser comprimidos y dar los síntomas de la ciática. Las costillas se deforman por la inclinación de las vértebras, en el lado convexo la distancia vertical entre ellas aumenta, mientras que en la parte cóncava disminuye. Debido a la rotación de la caja torácica pierde la forma de rectángulo redondeado para ser aplastada más en un lado que del otro. Forma una Gibba, que es fácil de ver desde el lado convexo. El disco intervertebral es aplastado en el lado cóncavo y se descomprime en el otro lado, entonces el núcleo pulposo del disco es forzado a salir.

DIAGNÓSTICO DE LA ESCOLIOSIS

La escoliosis se diagnostica tanto por el examen físico como por los rayos X. La evaluación visual de la columna vertebral se hace pidiendo al paciente que se incline para tocar con sus dedos de las manos los pies sin doblar las rodillas. Se verá una torsión de la columna vertebral o la rotación de las costillas.

Si al hacer la prueba dedos-suelo, la curvatura desaparece, se trata de una escoliosis mecano postural, mientras que si dicha postura se mantiene se procederá a elegir un método de tratamiento.

Los rayos X se utilizan para confirmar el diagnóstico y determinar el grado de la curvatura de la columna. Hay muchos métodos, el más utilizado es el de Cobb, que consiste en trazar dos líneas paralelas al cuerpo vertebral de la parte superior de las vértebras más inclinadas por encima y por debajo del ápice de la curva. La medición de la curvatura con el ángulo de Cobb determinará el tratamiento recomendado.

TRATAMIENTO DE LA ESCOLIOSIS

Si en el estudio de imagen el ángulo no es mayor de 15º se recomienda el uso de un tratamiento conservador, mediante la fisioterapia.

Cuando el ángulo es mayor a 20º, el tratamiento ideal es la conjunción de la rehabilitación física con el uso de aparatos ortopédicos utilizados en función del tipo y grado de curvatura; el único problema es que en los infantes, el uso de aparatos de ortopedia suele ser incómodo o traumático para los niños.

Este tratamiento comúnmente da buenos resultados, manteniendo y evitando el grado de la escoliosis e incluso disminuyéndola.

Si la curvatura de la columna avanza a más de 40 o 50 grados, generalmente se recomienda la cirugía de la escoliosis. Las variables que afectan a la programación de la cirugía puede incluir la ubicación de la curva, el número de curvas, la velocidad a la que la curva está progresando, y si el niño sigue creciendo.

El propósito principal de la cirugía es prevenir la progresión de la curva. A pesar de los intentos que se puede hacer para corregir la deformidad que ya ha ocurrido, es más realista esperar que la reducción de la curvatura sea por la restauración de la alineación normal.

La cirugía para la escoliosis es una forma de fusión espinal. Varillas y tornillos están conectados a las vértebras individuales y un cable se utiliza a menudo para ayudar a realinear y enderezar la curva. El uso de las barras de Harrington es un dispositivo de fijación común para este tipo de fusión.

En muchos casos, un injerto de hueso se utiliza para conectar una vértebra con otra para formar un segmento y proporcionar una fuerza adicional para mantener los huesos en su lugar. Aunque el material óseo de un donante se pueden utilizar, el cirujano puede utilizar como injerto el hueso de la pelvis del paciente.

TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO

Entre las técnicas fisioterapéuticas que se utilizan para el tratamiento de la escoliosis son:

• Estiramientos Axiales Activos

• Potenciación y enseñanza de una función respiratoria adecuada

• Liberación de restricciones de movilidad articular y extensibilidad musculoaponeurótica, retracción o fibrosis.

• Fortalecimiento de la musculatura axial y apendicular.

• Normalización y balance neuromuscular

• Integración de los procesos conseguidos y estiramiento axial activo en corrección máxima.

• Consolidación de la corrección-reequilibrio miotensor global y tonificación.

• Integración postural en el esquema postural

• Integración postural en las actividades de la vida diaria

En cuanto a las ortesis, los principales tipos son:

• Corsé de Chenaud

• Ortesis toracolumbosacra (TLSO) y el Body Jacket

• Corsé de Milwaukee

• Tratamiento de la escuela de Lyon (yeso).

Afección en sistema respiratorio

Hay un interés considerable en la relación entre la deformidad columnar y la función pulmonar, porque incrementa la posibilidad de morbilidad y mortalidad cuando la discapacidad pulmonar es consecuencia de una escoliosis progresiva.

La deformidad de la columna que involucra las vértebras en la rotación axial y junto con las costillas causa una rigidez de la caja torácica, reduce los movimientos de los hemidiafragmas y una distribución desigual del aire inhalado en el lado cóncavo, de lo que resulta una disminución en la función pulmonar.

La escoliosis y su relación con las anormalidades de la caja torácica pueden restringir aún más la capacidad del sistema pulmonar para desarrollarse y crecer. Si el tórax no puede alargarse con el crecimiento, el espacio disponible es insuficiente para el crecimiento alveolar y dará como resultado intrínseco una enfermedad pulmonar restrictiva.

La relación de la escoliosis con la función pulmonar, por lo tanto, es una insuficiencia pulmonar de tipo restrictivo por la compresión sobre parénquima pulmonar y la progresiva disminución de los volúmenes pulmonares. (Jum, 2005)

La escoliosis torácica congénita severa asociada a fusión costal puede provocar alteraciones importantes del desarrollo pulmonar. Esta condición patológica da lugar al síndrome de insuficiencia torácica, que se caracteriza por la incapacidad del tórax para mantener un adecuado desarrollo de la función ventilatoria o pulmonar. La evolución de este síndrome a largo plazo produce una deformación tridimensional de la caja torácica que acompaña a la curvatura vertebral. La cámara torácica incluye a la columna, las costillas y el esternón y debe ser considerada como un elemento dinámico en la respiración. Permite y condiciona el crecimiento y desarrollo simétrico de los pulmones, costillas y columna a lo largo de la niñez y la adolescencia.

El desarrollo pulmonar está limitado por el tamaño anatómico del tórax, así que cualquier malformación de la columna o de la caja costal reduce el volumen torácico y afecta seriamente el tamaño de los pulmones. Estas anomalías torácicas ayudan a explicar por qué los pacientes con escoliosis congénita tienen una capacidad vital más baja en las pruebas de función pulmonar, equivalente a los que sufren escoliosis idiopática.

Las malformaciones congénitas que afectan la anatomía y fisiología del tórax pueden dar lugar al síndrome de insuficiencia torácica. La fusión costal es la responsable de la deformidad torácica primaria, que directamente limita el crecimiento del pulmón. Mientras que la ausencia de costillas produce una inestabilidad torácica con compromiso respiratorio, la deformidad de la caja costal por rotación vertebral produce enfermedad restrictiva pulmonar extrínseca debida a la disminución de volumen del hemitórax afectado, asociando una giba costal y restricción de movimientos costales con pérdida unilateral del mecanismo respiratorio secundario. La fusión congénita de las costillas con una barra vertebral no segmentada unilateral es clasificada como un defecto de segmentación torácica unilateral, considerando que las hemivértebras con ausencia de costillas son clasificadas como un fracaso de formación torácica unilateral. Los pacientes con escoliosis congénita pueden tener una progresión severa en la curva, especialmente cuando tienen una barra no segmentada unilateral y un área adyacente de fusión costal. Se cree que en ocasiones la fusión costal contribuye a la curva progresiva en la escoliosis congénita, mientras que en otros casos esto no sucede así. Poco se conoce sobre la historia natural de esta deformidad del tórax en pacientes sin tratamiento de la escoliosis congénita. Se ha publicado un caso de escoliosis pura por fusión costal sin anomalías vertebrales.

En el pasado la escoliosis congénita se ha tratado con epifisiodesis convexa vertebral anterior y artrodesis vertebral posterior, así como con exéresis de hemivértebra convexa o resección en cuña de la columna, que proporciona alguna corrección de la curva rígida congénita, pero no ayuda a expandir la parte lateral de la caja costal reducida debido a la fusión costal. Posteriormente, estos pacientes desarrollaron una enfermedad severa restrictiva pulmonar.

Tratamiento fisioterapéutico

1) movilización y prevención de la rigidez torácica y de los músculos esqueléticos mediante técnicas de educación respiratoria (ventilación abdominodiafragmática, movilizaciones torácicas, ventilación dirigida en reposo y en actividades de la vida diaria)

2) favorecer el transporte mucociliar y disminuir la resistencia de la vía aérea con técnicas de higiene bronquial (drenaje postural y vibraciones)

3) disminución del trabajo respiratorio y control de la disnea mediante técnicas de relajación.

Rehabilitación en periodo crítico de obstrucción:

• Despegamiento mediante vibraciones.

• Ventilación dirigida con control de espiración y de la inspiración lenta.

• Drenaje postural

• Ventilación asistida se utilizara para movilizar las secreciones situadas a nivel de los grandes troncos y de la tráquea.

• La rehabilitación respiratoria tiene un efecto positivo en la función pulmonar de niños con escoliosis al disminuir la restricción pulmonar expresada en el porcentaje del valor predicho de capacidad vital forzada (FVC) mediante espirometría. Se a encontrado evidencia de que, para los pacientes estudiados, el programa de rehabilitación respiratoria mejoró la funcionalidad pulmonar, disminuyó los síntomas respiratorios e incrementó la tolerancia al esfuerzo en pacientes con riesgo de presentar restricción pulmonar asociada con la escoliosis.

BIBLIOGRAFÍA:

• B. y Stortz M. Enciclopedia Médico Quirúrgica del Aparato Locomotor (2011). Editorial Masson France: E.U.A, Francia y España.

• Mollon G., Ollier M. y Biot B. (2007). Enciclopedia Médico Quirúrgica de Kinesiterapia y Medicina Física. Editorial Elsevier: España.

• Dena Gardiner M. (1980). Manual de ejercicios de rehabilitación. Editorial JIMS SA: E.U.A.

• Fisioterapia Online. (2016). ¿Qué es la escoliosis?. Recuperado el 2 de Abril del 2017 del URL: https://www.fisioterapia-online.com/articulos/que-es-la-escoliosis-cuales-son-sus-causas-sintomas-diagnostico-y-tratamiento

• González, M(.2013) Espondilitis anquilosante, conceptos generales. El residente, revisión-opinión, volumen 8, número 3

• – Colegio Americano de Reumatología (American College of Rheumatology website).Patient Education Disponible en:http://www.rheumatology.org/public/factsheets/as.asp?aud=pa